Postoperatiivne neuropaatiline valu on tavaline probleem, isegi kui patsient on parimas seisundis.Sarnaselt teist tüüpi närvikahjustuse valuga on neuropaatilist valu pärast operatsiooni raske ravida ja see sõltub tavaliselt adjuvantidest analgeetikumidest, nagu antidepressandid ja krambivastased ained ning närviblokaatorid.Töötasin välja hoolduse, milles kasutasin kaubanduslikult saadavat ristseotud hüaluroonhapet (Restylane ja Juvéderm), mis annab kauakestva märkimisväärse leevenduse ilma kõrvalmõjudeta.
Ristseotud hüaluroonhapet kasutati esimest korda neuropaatilise valu raviks Ameerika Valumeditsiini Akadeemia 2015. aasta aastakoosolekul National Harboris, Marylandis.1 34-kuulises retrospektiivses diagrammi ülevaates uuriti 15 neuropaatilise valu patsienti (7 naist, 8 meest) ja 22 valusündroomi.Patsientide keskmine vanus oli 51 aastat ja keskmine valu kestus 66 kuud.Keskmine visuaalse analoogskaala (VAS) valuskoor enne ravi oli 7,5 punkti (10-st).Pärast ravi langes VAS 10 punktini (1,5-st) ja remissiooni keskmine kestus oli 7,7 kuud.
Alates oma esialgse töö tutvustamisest olen ravinud 75 sarnast valusündroomiga patsienti (st postherpeetiline neuralgia, karpaalkanali ja tarsaalkanali sündroom, Belli paralüütiline tinnitus, peavalu jne).Võimaliku toimemehhanismi tõttu tööl määrasin selle ravimeetodiks ristseotud neuraalse maatriksi analgeesia (XL-NMA).2 Esitan haigusjuhu püsiva kaela- ja käevaluga patsiendi kohta pärast lülisamba kaelaosa operatsiooni.
Hüaluroonhape (HA) on proteoglükaan, lineaarne anioonne polüsahhariid 3, mis koosneb korduvatest glükuroonhappe ja N-atsetüülglükoosamiini ühikutest.Seda leidub loomulikult naha ekstratsellulaarses maatriksis (ECM) (56%), sidekoes, epiteelkoes ja närvikoes.4,5 Tervetes kudedes on selle molekulmass 5–10 miljonit daltonit (Da)4.
Ristseotud HA on kaubanduslik kosmeetika, mille on heaks kiitnud FDA.Seda müüakse kaubamärkide Juvéderm6 (tootja Allergan, HA sisaldus 22-26 mg/ml, molekulmass 2,5 miljonit daltonit)6 ja Restylane7 (tootja Galderma) all ning HA sisaldus on 20 mg/ milliliitrit, molekulmass on 1 miljon daltonit.8 Kuigi HA looduslik mitteristseotud vorm on vedelik ja metaboliseerub ühe päeva jooksul, ühendavad HA molekulaarsed ristsidemed selle üksikud polümeeriahelad ja moodustavad viskoelastse hüdrogeeli, nii et selle kasutusiga (6 kuni 12 kuud) ja niiskuse neeldumisvõime suudab neelata 1000 korda oma kaalust rohkem vett.5
60 aastane mees tuli meie kabinetti aprillis 2016. Pärast C3-C4 ja C4-C5 tagumise emakakaela dekompressiooni, tagumise fusiooni, lokaalse autotransplantatsiooni ja tagumise segmentaalse sisemise fiksatsiooni saamist jätkus kaelal Ja kahepoolne käevalu.Kvaliteetsed kruvid punktides C3, C4 ja C5.Tema kaelavigastus sai 2015. aasta aprillis, kui ta kukkus tööl tahapoole, kui lõi peaga kaela ja tundis, kuidas kuklas tuksub.
Pärast operatsiooni muutusid tema valud ja tuimus aina tõsisemaks ning käe- ja kaelapiirkonnas oli pidev tugev põletav valu (joonis 1).Kaela painutamise ajal kiirgasid tugevad elektrilöögid kaelast ja selgroost ülemistele ja alajäsemetele.Paremal küljel lamades on käte tuimus kõige tugevam.
Pärast kompuutertomograafia (CT) müelograafia ja radiograafia (CR) testide tegemist leiti C5-C6 ja C6-C7 emakakaela segmentaalsed kahjustused, mis toetavad pidevat valu kätes ja aeg-ajalt kaela painutamise mehaanilist iseloomu. Valu (st. sekundaarsed neuropaatilised ja seljavalu seisundid ning äge C6-C7 radikulopaatia).
Spetsiifilised kahjustused mõjutavad kahepoolseid närvijuuri ja nendega seotud seljaaju segmente ees, sealhulgas:
Lülisambakirurg võttis konsultatsiooni vastu, kuid tundis, et uueks operatsiooniks pole midagi pakkuda.
2016. aasta aprilli lõpus sai patsiendi parem käsi Restylane (0,15 ml) ravi.Süstimiseks asetatakse 20 G nõelaga port ja seejärel sisestatakse tömbi otsaga 27 G mikrokanüül (DermaSculpt).Võrdluseks töödeldi vasakut kätt 2% puhta lidokaiini (2 ml) ja 0,25% puhta bupivakaiini (4 ml) seguga.Annus ühe koha kohta on 1,0 kuni 1,5 ml.(Selle protsessi samm-sammult juhised leiate külgribalt.) 9
Mõne modifikatsiooniga sarnaneb süstimismeetod tavapärase närviblokaadiga kesknärvi (MN), ulnaarnärvi (UN) ja pindmise radiaalnärvi (SRN) anatoomilisel tasemel.Nuusktubakas – pöidla ja keskmise sõrme vahele jääv käe kolmnurkne piirkond.24 tundi pärast operatsiooni leidis patsient parema käe neljanda ja viienda sõrme peopesades pidevat tuimust, kuid valu ei esinenud.Suurem osa esimese, teise ja kolmanda sõrme tuimusest kadus, kuid sõrmeotstes oli endiselt valu.Valuskoor, 4 kuni 5).Põletustunne käeseljal on täielikult taandunud.Üldiselt tundis ta paranemist 75%.
4-kuuselt märkas patsient, et parema käe valu oli endiselt 75% kuni 85% paranenud ning 1. ja 2. sõrme külgtuimus oli talutav.Puuduvad kõrvaltoimed ega kõrvaltoimed.Märkus: vasaku käe lokaalanesteesiast vabanemine lahenes 1 nädal pärast operatsiooni ja valu taastus selle käe algtasemeni.Huvitaval kombel märkas patsient, et kuigi pärast lokaalanesteetikumi süstimist oli vasaku käe ülaosas põletav valu ja tuimus taandunud, asendus see väga ebameeldiva ja tüütu tuimusega.
Nagu varem mainitud, teatas patsient, et pärast XL-NMA manustamist paranes parema käe neuropaatiline valu oluliselt.Patsient külastas uuesti 2016. aasta augusti lõpus, kui teatas, et 2016. aasta juuli lõpus hakkas paranemine vähenema. Ta pakkus välja täiustatud XL-NMA sekkumise parema käe jaoks, samuti XL-NMA ravi vasaku käe ja emakakaela jaoks. -õlavarre piirkond-kahepoolne, proksimaalne õlg, C4 piirkond ja C5-C6 tase.
Patsient külastas uuesti 2016. aasta oktoobri keskel. Ta teatas, et pärast sekkumist 2016. aasta augustis oli tema põletav valu kõigis valulikes piirkondades püsiv ja täielikult leevendunud.Tema peamisteks kaebusteks on tuim/tugev valu peopesa pinnal ja käeseljal (erinevad valuaistingud-mõned on teravad ja osad tuimad, olenevalt kaasatud närvikiududest) ja randme ümbruse pingetunne.Pinge oli tingitud tema emakakaela lülisamba närvijuurte kahjustusest, mis hõlmas kiude, mis moodustavad käe kõik 3 peamist närvi (SRN, MN ja UN).
Patsient märkas emakakaela lülisamba pöörlemisvahemiku (ROM) suurenemist 50% ja emakakaela ja käe valu vähenemist 50% C5-C6 ja C4 proksimaalses õla piirkonnas.Ta tegi ettepaneku kahepoolsete MN-i ja SRN-i XL-NMA suurendamiseks - ÜRO ja kaela-õlavarre piirkond paranes ilma ravita.
Tabelis 1 on kokkuvõte pakutud mitmefaktoriline toimemehhanism.Need on järjestatud vastavalt nende lähedusele ajas muutuvale antinotsitseptsioonile – alates kõige otsesemast toimest esimese 10 minuti jooksul pärast süstimist kuni püsiva ja pikaajalise leevenduseni, mida täheldatakse mõnel juhul aasta või kauem.
CL-HA toimib füüsilise kaitsebarjäärina, moodustades sektsiooni, nõrgendades spontaansete tegevuste aktiveerumist C-kiu ja Remak-kimbu aferentides, samuti mis tahes ebanormaalset notsitseptiivset efaasi.10 CL-HA polüanioonse olemuse tõttu võivad selle suured molekulid (500 MDA kuni 100 GDa) negatiivse laengu suuruse tõttu aktsioonipotentsiaali täielikult depolariseerida ja takistada signaali edastamist.LMW / HMW mittevastavuse korrigeerimine põhjustab TNFα-stimuleeritud geeni 6 valgu regulatsioonipiirkonna põletikku.See stabiliseerib ja taastab immuunsüsteemi neuraalse läbirääkimise häire ekstratsellulaarse närvimaatriksi tasemel ning hoiab ära tegurid, mis arvatavasti põhjustavad kroonilist valu.11-14
Põhimõtteliselt tekib pärast ekstratsellulaarse neuraalse maatriksi (ECNM) vigastust või vigastust ilmse kliinilise põletiku esialgne äge faas, millega kaasneb kudede turse ja Aδ ja C kiudude notsitseptorite aktiveerimine.Kuid kui see seisund muutub krooniliseks, muutub kudede põletik ja immuunsüsteemi närvide läbirääkimine püsivaks, kuid subkliiniliseks.Krooniliseks muutumine toimub taassisenemise ja positiivse tagasiside ahela kaudu, säilitades ja säilitades seeläbi põletikueelse, valueelse seisundi ning takistades sisenemist paranemis- ja taastumisfaasi (tabel 2).LMW/HMW-HA mittevastavuse tõttu võib see olla isemajandav, mis võib olla CD44/CD168 (RHAMM) geeni aberratsioonide tagajärg.
Praegu võib CL-HA süstimine parandada LMW/HMW-HA ebakõla ja põhjustada vereringe katkemist, võimaldades interleukiinil (IL)-1β ja TNFα indutseerida TSG-6 põletikku reguleerima, reguleerides ja vähendades LMW-d. HA ja CD44.See võimaldab normaalset progresseerumist ECNM-i põletikuvastasesse ja analgeetilisesse faasi, kuna CD44 ja RHAMM (CD168) suudavad nüüd HMW-HA-ga õigesti suhelda.Selle mehhanismi mõistmiseks vaadake tabelit 2, mis illustreerib ECNM-i vigastusega seotud tsütokiinide kaskaadi ja neuroimmunoloogiat.
Kokkuvõttes võib CL-HA-d pidada HA ülihiiglaseks Daltoni vormiks.Seetõttu on see korduvalt parandanud ja säilitanud keha HMW-HA taastamise ja tervendava molekulaarbioloogia standardfunktsioone, sealhulgas:
Seda juhtumiaruannet kolleegidega arutades küsiti minult sageli: "Kuid kuidas muutub perifeerse ravi mõju kaelakahjustusest kaugel?"Sel juhul teadaolevad kahjustused iga CR ja CT müelograafia Tuvastamine seljaaju segmentide C5-C6 ja C6-C7 tasemel (vastavalt C6 ja C7 närvijuured).Need kahjustused kahjustavad närvijuure ja seljaaju eesmist osa, seega on need radiaalse närvijuure ja seljaaju teadaoleva allika (st C5, C6, C7, C8, T1) lähedane osa.Ja loomulikult toetavad need pidevat põletavat valu käeseljal.Selle täpsemaks mõistmiseks tuleb aga kaaluda sissetuleva sissetuleva kontseptsiooni.16
Aferentne neuralgia on lihtsalt: "...Vaatamata kehaosa väliste kahjulike stiimulite (hüpoalgeesia või analgeesia) vähenemisele või tundlikkusele, tugev spontaanne valu vigastuse distaalses kehaosas."16 Seda võib põhjustada mis tahes kahjustus närvisüsteemile, nii kesk- kui ka perifeersele, sealhulgas aju-, seljaaju- ja perifeersete närvide kahjustustele.Arvatakse, et aferentne närv on tingitud teabe kadumisest perifeeriast ajju.Täpsemalt on katkestus aferentses sensoorses informatsioonis, mis jõuab spinotalamuse trakti kaudu ajukooresse.Selle kimbu domeen hõlmab valu või notsitseptiivse sisendi edastamist, mis on kontsentreeritud talamusele.Kuigi täpne mehhanism on veel halvasti mõistetav, sobib mudel antud olukorra jaoks väga hästi (st need närvijuured ja seljaaju segmendid ei ole radiaalnärvi suhtes täielikult aferentsed).
Seetõttu peab tabelis 1 toodud mehhanismi 3 kohaselt patsiendi käe tagaküljel põleva valu korral seda kasutama vigastus, mis käivitab tsütokiinikaskaadi põletikueelse, mürgise seisundi (tabel 2).See tuleneb kahjustatud närvijuurte ja seljaaju segmentide füüsilisest kahjustusest.Kuna aga ECNM on pidev ja hajus neuroimmuunne üksus, mis ümbritseb kõiki närvistruktuure (st see on tervik), on mõjutatud C6 ja C7 närvijuurte ja seljaaju segmentide mõjutatud sensoorsed neuronid pidevad ning jäsemekontakt ja neuroimmuunkontakt mõlema käe tagakülg.
Seetõttu on kahjustused kauguses sisuliselt proksimaalse ECNM-i kummalise mõju tagajärg kauguses.15 See paneb CD44, CD168 (RHAMM) tuvastama HATΔ ja vabastama põletikulisi tsütokiine IL-1β, IL-6 ja TNFα, mis aktiveerivad ja säilitavad vajaduse korral distaalsete C-kiudude ja Aδ notsitseptorite aktivatsiooni (tabel 2, #3) .ECNM-i kahjustuse tõttu distaalse SRN-i ümber saab XL-NMA-d nüüd edukalt kasutada in situ sekkumiseks, et saavutada CL-HA LMW/HMW-HA mittevastavuse korrigeerimine ja ICAM-1 (CD54) põletiku reguleerimine (tabel 2, nr 3- #5 tsükkel).
Sellegipoolest on tõesti rõõmustav, kui ohutute ja suhteliselt minimaalselt invasiivsete ravimeetodite abil saab rasketest ja tõrksatest sümptomitest usaldusväärselt püsivat leevendust.Seda tehnikat on tavaliselt lihtne teostada ja kõige keerulisem aspekt võib olla sensoorsete närvide, närvivõrkude ja sihtmärgi ümber süstitava substraadi tuvastamine.Tavalistel kliinilistel ilmingutel põhineva tehnoloogia standardiseerimisega pole see aga keeruline.
Postitusaeg: august 12-2021